Hérnias Discais Cervicais e Toracolombares

Hérnias Discais Cervicais e Toracolombares

Alterações dos discos intervertebrais são uma apresentação frequente em cães, e menos frequente em gatos.

À excepção da articulação C1-C2 (atlanto-axial) e de S1-S2-S3 (sacro) há normalmente um disco intervertebral (DI) entre todas as vértebras do cão e do gato. As hérnias discais são classificadas como doenças degenerativas, embora se possa admitir em raros casos causa traumática. Hérnia discal é um termo que sugere a deslocação de parte ou a totalidade de um DI da sua posição anatómica para uma nova posição, o que nem sempre acontece. Pode utilizar-se o termo doença do disco intervertebral (DDI, ou IVD do inglês). As alterações inflamatórias dos discos intervertebrais designam-se discoespondilites e não são objecto desta comunicação.

Os DI podem sofrer degenerescência condróide (raças condrodistróficas, relativamente cedo na vida do animal) e degenerescência fibróide (raças não condrodistróficas, aumenta com a idade).

Hansen classificou as hérnias em dois tipos.

• Nas de tipo I, ocorre ruptura do ânulo fibroso dorsal (que é o mais fraco nos cães) e extrusão de material proveniente do núcleo pulposo. A medula espinhal pode sofrer concussão devido à energia cinética do material extrudido, e pode sofrer também compressão dependendo do volume de material herniado e de hematoma que se pode formar quando há laceração dos seios venosos ventrais. Quando a extrusão é no sentido dorso-lateral o material discal pode deslocar-se para o forame intervertebral, causando compressão radicular. As hérnias tipo I originam geralmente apresentações agudas e são mais frequentes em raças condodistróficas a partir dos 3 anos, embora possam ocorrer em qualquer raça e em animais mais jovens.
• Nas do tipo II o ânulo fibroso do disco intervertebral vai protrudindo no sentido dorsal ou dorso-lateral, comprimindo progressivamente a medula espinhal ou a(s) raiz(es) nervosa(s). Podem ocorrer em qualquer raça, mas são mais frequentes em raças não condrodistróficas e em animais com mais idade.
• Em alguns casos ocorre como que uma explosão do disco, que pode projectar material do núcleo contra a medula espinhal (chegando por vezes a penetrá-la), sem que o volume seja suficiente para causar compressão significativa, mas causando importante concussão e por vezes hemorragia intramedular. Foram designadas hérnias de alta velocidade e baixo volume, e muitos chamam-lhes tipo III.

Na região cervical caudal podem ocorrer dor e/ou compressão medular resultantes de alterações degenerativas que afectam o(s) disco(s), as vértebras e outras estruturas intervertebrais como os ligamentos longitudinais e os ligamentos amarelos. A este conjunto de alterações atribui-se a designação Espondilomielopatia Cervical Caudal, vulgarmente conhecida como síndrome de Woobler, que não é o tema desta comunicação. Nestes casos a compressão é frequentemente dinâmica, i.e. diminui bastante ou desaparece quando se aplica tracção cervical.

Os animais com DDI podem apresentar-se com dor e/ou com vários graus de alteração funcional da medula espinhal.

A postura fornece indicações quanto à proveniência da dor: animais com dor cervical podem apresentar-se com relutância em elevar a cabeça, movendo-a em bloco com o pescoço e seguindo mais os objectos com os olhos. Por vezes notam-se espasmos ou fasciculações da musculatura cervical ou elevação de um membro torácico (sinal da raiz nervosa). Na dor toracolombar é frequente observar-se cifose, transferência de peso para os membros torácicos (MT), queixas ao levantar e deitar e evitar subir escadas. Animais com dor nas vértebras torácicas altas, até T5, podem ter relutância em suportar o peso nos MT devido às inserções musculares.

A localização da dor pode também ser tentada por palpação ou manipulação da coluna vertebral e dos membros. No entanto as manipulações dolorosas devem ser deixadas para o final do exame, não só para manter a cooperação do paciente (especialmente dos gatos) mas principalmente para não induzir em erro: a dor é muito subjectiva tanto na forma como é percebida por cada indivíduo, como na forma como é manifestada. Não é raro vermos cães começarem a ganir antes sequer das mãos do examinador o tocarem. Por vezes dor abdominal pode confundir-se com dor da coluna vertebral. As causas de dor na coluna vertebral podem ser: traumatismo, inflamação (miosite, espondilite, discoespondilite, mielite, empiema), neoplasia, e outras entidades clínicas como o síndrome de dor lombar dos gatos (feline rolling skin syndrome). As causas de dor abdominal mais frequentes são cólicas intestinais (que tem um característico padrão intermitente), pancreatite, dor renal e vesical, dor prostática. Animais com osteoartrose nos membros podem apresentar-se com claudicações que habitualmente aliviam com a repetição do movimento. Há casos de osteoartrose degenerativa das articulações intervertebrais (que são articulações sinoviais) e em alguns animais são fonte de desconforto (e também de dificuldade na colocação das agulhas de mielografia na região lombar…)

Nos animais com deficits neurológicos, as reacções posturais ajudam a perceber quais os membros afectados, e quando há parrésia (mono, hemi ou tetraparesia/plegia nas lesões cervicais, e mono ou paraparésia/plegia nas lesões toracolombares) significativa, os reflexos espinhais permitem determinar a região afectada, localizando a uma das regiões clínicas da medula espinhal:

C1-C5 ou cervical alta – sinais de lesão de neurónio motor superior nos quatro membros ou num bípede,

C6-T2 ou cervico-torácica – sinais de lesão de neurónio motor inferior num ou nos dois MT e de neurónio motor superior num ou nos dois MP,

T3-L3 ou toracolombar – MT sem alterações neurológicas e sinais de lesão de neurónio motor superior em um ou nos dois MP,

L4-S3 ou lombo-sagrada – sinais de lesão de neurónio motor inferior em um ou nos dois MP e/ou na cauda, ânus ou períneo. Esta região não é o objecto desta comunicação.

Na região toracolombar cranial à vértebra L2 o reflexo do músculo cutâneo do tronco (anteriormente designado reflexo panicular), embora nem sempre presente, permite delimitar a lesão em muitos casos com uma margem de erro de poucas vértebras.

Outros componentes do exame neurológico como a avaliação da massa muscular ajudam a melhor caracterizar a localização, e por vezes a perceber a cronicidade.

Outra característica do exame neurológico da medula espinhal é a avaliação da severidade da lesão, que é essencial para o prognóstico e também para o plano de tratamento.

Foram criadas várias escalas para classificar a gravidade das lesões da medula espinhal. Para as lesões toracolombares recomendo a escala desenvolvida por Scott e Mackee (1999) e modificada por Sharp e Wheeler (2005), em 5 graus:

0 Normal;

1 Dor, sem deficits neurológicos;

2 Paraparésia e ataxia (o animal ainda caminha, mas com deficits);

3 Paraparésia não ambulatória (o animal ainda tem algum movimento voluntário nos MP e na cauda, mas não consegue caminhar, embora possa tentar dar um ou dois passos antes de cair; mantém controlo voluntário da micção);

4 Paraplegia (ausência de movimento voluntário nos MP e na cauda, sem controlo urinário) mas com sensibilidade à dor profunda aplicada caudalmente à lesão;

5 Paraplegia sem sensibilidade à dor profunda caudalmente à lesão.

A sensibilidade à dor profunda testa-se aplicando um estímulo doloroso geralmente num dedo, base de uma unha, vulva, escroto, cauda, pele. Num animal normal, este estímulo deverá resultar numa resposta consciente (olhar, vocalizar, tentar morder, eventualmente dilatação pupilar). Um erro frequente é interpretar o movimento que por vezes o membro estimulado faz (geralmente flexão) como indicador de sensibilidade consciente à dor profunda, mas este não é mais do que um reflexo involuntário, mediado localmente pela medula espinhal. Uma comparação grosseira pode fazer-se com a cauda de alguns lagartos que uma vez separada do corpo de animal pode mexer-se quando tocada…

Na região cervical podem classificar-se os pacientes com dor, os que apresentam deficits (hemi/tetraparesia) mas estão ambulatórios, e os não ambulatórios. Os casos de lesão cervical com perda de controlo urinário e de sensibilidade à dor profunda são raros, e as lesões mais graves têm o risco de paragem respiratória.

O exame neurológico não permite diagnosticar uma hérnia discal nem outras causas de lesão da medula espinhal. Elaborada a lista de diagnósticos diferenciais, levando em conta as características do animal (por ex., raça, sexo, idade, condição corporal, doenças concomitantes, estilo de vida) e a história (por ex., agudo, crónico, progressivo, doenças anteriores, registo de traumatismo), realizam-se exames de imagem incidindo na região que o exame neurológico localizou. Os mais úteis para a investigação da medula espinhal são a Radiografia, a Mielografia, a Tomografia Axial Computorizada (TAC) e a Ressonância Magnética (RM) ou combinações destas (por ex., MieloTAC).

O tratamento pode ser cirúrgico ou não cirúrgico (conservador).

Nos casos de menor gravidade (Graus 1 e 2) com suspeita de doença discal tipo I ou tipo II, cervical ou toracolombar, que se apresentem em primeiro episódio, recomenda-se tratamento conservador. Admite-se em muitos destes casos nem chegar a realizar exames de imagem avançados (mielografia, TAC, RM) desde que o animal seja mantido sob observação regular para detectar imediatamente qualquer agravamento. O tratamento conservador consiste principalmente em limitação de movimentos (contenção e/ou confinamento). Dependendo dos casos poderá também administrar-se medicamentos (anti-inflamatórios, analgésicos, relaxantes musculares) ou outras terapias como fisioterapia, acupunctura. A limitação de movimentos pode ser conseguida confinando o animal numa jaula durante as primeiras duas semanas, com mais quatro a seis semanas de restrição de movimentos (passeios à trela, evitar escadas, saltos, corridas) com retorno progressivo à vida normal nas duas últimas semanas se a evolução tiver sido boa. Alguns animais toleram mal o confinamento, o que pode ter efeito contrário ao pretendido, e muitos proprietários não aceitam “enjaular” os seus animais por longos períodos de tempo (mesmo que se tenham comprometido a fazê-lo). É preferível procurar a modalidade que promova o repouso e que melhor se ajuste a cada caso. É muito importante explicar aos proprietários a importância de restringir os movimentos do seu animal, pois a sua colaboração (compliance) aumenta o sucesso do tratamento. A administração de anti-inflamatórios (AI) é matéria de muita discussão. No lado das vantagens temos a melhoria da dor, e efeito favorável na recuperação. No lado das desvantagens temos os riscos associados aos anti-inflamatórios como hemorragia gastrointestinal, em particular com metilprednisolona em altas doses (30 mg/Kg), Dexametasona e anti-inflamatórios não esteróides (AINES) como Ibuprofeno, Flunixina ou Aspirina. Os corticoesteróides prednisona, prednisolona ou metilprednisolona em doses anti-inflamatórias (1 mg/kg/SID ou 0,5 mg/Kg BID) são melhor tolerados. O uso prolongado dos corticóides pode provocar hiperadrenocorticismo iatrogénico, e miopatia corticóide, além de ter efeitos retardantes da cicatrização. Os AINES autorizados para cães e gatos (por ex., Meloxicam, Carprofen), têm menos efeitos secundários. Os AI diminuem a dor e por isso o paciente deverá ser especialmente restringido durante o efeito destes. O mesmo se aplica a outros analgésicos como opióides ou tramadol. É preciso também salientar que animais sob o efeito de analgésicos e/ou relaxantes musculares (por ex., Benzodiazepinas, Metocarbamol) podem ficar mais descoordenados ou fracos, tornando mais difícil a sua avaliação neurológica e possibilitando tropeções ou quedas que podem agravar a lesão. Estão descritos efeitos benéficos da acupunctura na dor espinhal. Tal como os que tomam AI e/ou analgésicos, os animais que recebem acupunctura sem cirurgia devem também ser restringidos nos seus movimentos.

Nos casos persistentes, recorrentes ou maior gravidade (a partir do grau 3 toracolombar ou cervicais não ambulatórios) e com dor refractária aos analgésicos (especialmente na dor cervical), deverá ponderar-se tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico tem o objectivo de remover ou aliviar a causa.

Nas hérnias discais cervicais ventrais tipo I e nas tipo II que não sejam dinâmicas, a técnica de eleição é a descompressão ventral (ventral slot). Quando se verifica marcada lateralização do material discal recorre-se à hemilaminectomia.

Na região toracolombar a técnica mais frequentemente utilizada é a hemilaminectomia, com variantes menos extensas (mini-hemilaminectomia e pediculotomia).

De uma maneira geral, o prognóstico de hérnias do tipo I é bom para animais que se apresentem nos graus 1,2, 3 e 4.

Nos animais sem sensibilidade à dor profunda, o tempo que decorre até à intervenção cirúrgica parece ser importante, especialmente nas primeiras 24 a 48 horas de duração. É muitas vezes difícil saber quando um determinado animal perdeu a sensibilidade profunda. O prognóstico de pacientes com hérnia discal que perderam a sensibilidade profunda é, no estudo publicado por Olby et al (2003), de 50-60% de recuperação após cirurgia. Outros estudos apresentam estatísticas diferentes. Os animais que foram operados sem sensibilidade profunda e que a recuperem nas duas semanas após a cirurgia passam a ter bom prognóstico para recuperar a locomoção. Os que não recuperem a sensibilidade profunda nas primeiras duas semanas após a cirurgia têm prognóstico grave. Alguns animais fazem recuperações parciais, e muitos podem desenvolver capacidade locomotora sem retorno da sensibilidade profunda. Esta actividade não é voluntária e designa-se spinal walking. Alguns animais não recuperam a locomoção, mas readquirem controlo voluntário da micção e defecação. Em alguns dos que não recuperam o controlo voluntário da micção, consegue-se que o tónus do esfíncter uretral seja suficiente para que não pingue urina, mas permita o vazamento manual (requer treino do proprietário). Nestes casos é mais fácil manter um animal paraplégico com qualidade de vida, geralmente utilizando carros de rodas. Os animais que ficam incontinentes e nos quais não se consegue um bom maneio da bexiga (mesmo com apoio farmacológico), têm geralmente uma evolução desanimadora, com infecções urinárias recorrentes, dermatites e escaras resultantes do constante contacto com fezes e urina (apesar do uso de fraldas e cremes) que levam na maior parte dos casos à eutanásia.

Nas hérnias tipo II têm-se utilizado os mesmos acessos que para as tipo I toracolombares, para desbastar e/ou remover as protrusões discais. Não é raro estes pacientes terem protrusões múltiplas tornando difícil perceber qual é a responsável pelas queixas. Estas estão frequentemente calcificadas e/ou aderentes à dura mater tornando a sua remoção difícil e potencialmente traumática para a medula espinhal. O pior cenário acontece quando a compressão eleva o centro da medula espinhal (formando uma espécie de tenda) e não é visível a partir de uma hemilaminectomia. Por todos estes motivos, o resultado das cirurgias a pacientes com hérnias tipo II pode ser desanimador, tendo sido proposta a técnica de Corpectomia que não invade o canal medular. Outras propostas são a laminectomia dorsal ou Ventral Slots dos discos afectados. Aguardam-se os resultados de mais estudos para avaliar se têm vantagens significativas sobre as técnicas tradicionais. Os cães com hérnias tipo II são também idosos e muitas vezes de raças predispostas a mielopatia degenerativa (MD). Nos casos que não sejam simultaneamente graves e agudos é recomendável fazer previamente o teste genético da MD (Laboklin, Alemanha) antes de decidir operar. O prognóstico das hérnias do tipo II é reservado.

As fenestrações foram propostas para tratamento e prevenção de hérnias discais. Está demonstrado que não têm efeito significativo como tratamento, e o seu uso profiláctico é motivo de debate. Está recomendado fenestrar o disco no final de uma cirurgia descompressiva (por ex., Hemilaminectomia) para minimizar o risco de recidivas, mas não é unânime a fenestração dos discos adjacentes. Há que ponderar as potenciais vantagens da diminuição do risco destes discos virem a herniar no futuro vs. risco de hérnias nas vértebras adjacentes às fenestradas, risco de destabilização da coluna vertebral e também o aumento do tamanho das incisões e do tempo operatório. Outras propostas incluem nucleólise química e destruição dos discos com aspirador ultra-sónico ou laser cirúrgico.

Em todos os casos de hérnia discal com défices neurológicos, operados ou não, a fisioterapia desempenha um papel fundamental. Nos animais que fazem tratamento conservador, apesar de se dever promover o repouso, este não é incompatível com alguma actividade criteriosa. Os animais podem ser manipulados com cuidado, receber massagens e outras manipulações para minimizar a atrofia muscular e o aparecimento de contracturas, e estimular a extensão antigravidade (i.e. ficar em estação com ajuda). Se estão ambulatórios, podem caminhar em superfície não abrasiva (para evitar os ferimentos no dorso das patas com deficits proprioceptivos), e moles para melhorar a tracção e diminuir o impacto de eventuais quedas. De notar que animais que estejam tetraparésicos podem mostrar relutância em se levantar sem apoio por receio de cair e embater no solo. Esta relutância é mais observada em cães de maior porte, e diminui se a superfície for mole (por ex., superfície almofadada, areia, relva) e se o paciente sentir apoio (por ex., um ajudante que o suporta com um peitoral ou uma toalha debaixo do tronco). Os que não estão ambulatórios, se estiverem afectados nos quatro membros, devem ser virados com frequência, e receber percussão do tórax (coupage). Os paraparésicos/plégicos não devem estar soltos para evitar que se arrastem livremente utilizando os MT. Isto não só pode causar feridas na pele e contracturas do quadricípede femoral (devido à manutenção dos MP em extensão permanente), como pode ter efeito negativo na motivação do animal para se esforçar no uso dos membros afectados. Assim recomenda-se o confinamento destes animais, e só lhes é permitido exercitar-se com supervisão, geralmente obrigando a levantar a parte de trás, colocando os MP debaixo do corpo, estimulando o seu uso. O porte e o temperamento do animal têm também influência. É muito gratificante ver o que alguns proprietários conseguem alcançar.

O retorno à locomoção e o treino proprioceptivo podem beneficiar de ajudas especiais, como hidrofisioterapia. Estão disponíveis MV com formação em fisioterapia e Centros com o equipamento adequado.

É importante antecipar as dificuldades e potenciais despesas adicionais, e comunicá-las aos proprietários, em especial antes de lhes propor cirurgia.

 Leituras sugeridas 

1. Sharp NJH, Wheeler SJ: Small Animal Spinal Disorders (ed 2). Edinburgh, Scotland, Elsevier, 2005
2. Dewey CW: Myelopathies: disorders of the spinal cord, in Dewey CW (ed) A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. Ames, IA, Iowa State Press, 2003, pp 277–336
3. Brisson B.A. 2010. Intervertebral disc disease in dogs. Vet. Clin. North Am., Small Anim. Pract. 40:829-858.
4. Olby N., Levine J., Harris T., Munana K., Skeen T. & Sharp N. 2003. Long-term functional outcome of dogs with severe injuries of the thoracolumbar spinal cord: 87 cases (1996-2001). . JAVMA. 2003; 222(6): 762-769
5. Ferreira AJ, Correia JH, Jaggy A: Thoracolumbar disc disease in 71 paraplegic dogs: influence of rate of onset and duration of clinical signs on treatment results. J Small Anim Pract 43:158–163, 2002

Abril de 2012